Formulario_FisioterapiaDigital

01

Datos del paciente

Nombre *

Apellidos *

Email *

El paciente recibirá aquí su acceso a la app.

Nº de póliza IMQ *

02

Médico que deriva

Centro IMQ *

Tu email *

El fisio te enviará feedback semanal aquí.

03

Diagnóstico clínico

Describe el cuadro principal por el que se deriva al paciente.

Patología principal *

Lado afectado *

Derecho Izquierdo Bilateral N/A

Tiempo de evolución

¿Cirugía previa relacionada? *

No Sí

Tipo de cirugía

Fecha de cirugía

Pruebas complementarias

+

Adjunta RMN, RX, ecografía o informe

PDF, JPG o PNG · máx. 5 MB por archivo

04

Estado actual

Información que el fisio necesita para diseñar el plan inicial.

Limitación funcional principal

Restricciones de movimiento o carga

Indica límites concretos que el fisio deberá respetar al pautar ejercicios.

Plazo estimado de rehab

Tratamiento previo recibido

05

Banderas rojas y precauciones

Avisos importantes para el fisioterapeuta digital.

Contraindicaciones para ejercicio

Banderas rojas a vigilar

Comorbilidades relevantes

06

Aptitud para rehab digital

Confirma que el paciente cumple los criterios

Marca cada criterio que se haya verificado en consulta. Es necesario marcarlos todos para derivar.

Dispone de smartphone propio · Android 8+ o iOS 14+ con cámara funcional. Comprende instrucciones digitales · Es capaz de seguir vídeos y rellenar cuestionarios sin asistencia continua. Tiene espacio en casa para ejercicios · Mínimo 2 × 2 m libres y, si aplica, una colchoneta. Motivación y adherencia adecuadas · Manifiesta disposición a dedicar 15-25 min/día al programa. No requiere terapia manual presencial obligatoria · El cuadro clínico puede manejarse íntegramente con ejercicio terapéutico.

07

Confirmación

Notas adicionales para el fisio

El paciente ha sido informado y acepta iniciar la rehabilitación en formato 100% digital con un fisioterapeuta del equipo IMQ. *

Asignación de paciente al fisioterapeuta digital